12:52, 01 декабря 2014

Медицинская этика: административно-правовой аспект

АДМИНИСТРАТИВНОЕ ПРАВО

Осуществление государственной власти всегда связано с реализацией функций государства. Одной из важнейших функций государства, в особенности социального, которым согласно ст. 7 Конституции РФ провозглашается Россия, яв­ляется создание системы независимой оценки качества со­циальных учреждений, в том числе в сфере здравоохранения. Этот механизм позволит решить поставленную задачу в случае разработки эффективной модели лицензирования медицин­ской деятельности. В последние годы многое удалось сделать для развития здравоохранения. Выросла продолжительность жизни. Снижается смертность от сердечно-сосудистых и ряда других заболеваний. Но мы по-прежнему далеки от нужных показателей.

Начавшаяся с начала 90-х годов в России реформа здра­воохранения так и не решила ряд принципиальных вопро­сов, среди которых первое место занимает разработка единой методологической основы для лицензирования медицинской деятельности. Продолжающееся стремительное изменение на территории России правил регулирования в сфере здраво­охранения привело к необходимости внеочередного получения организациями специального разрешения на осуществление медицинской деятельности при наличии у них бессрочных лицензий. Вместе с тем совершенствование административных процедур в сфере здравоохранения не решило проблему еже­годного возрастания показателей заболеваемости и смертности в России. Продолжительность жизни резко сократилась, а раз­рыв между мужчинами и женщинами достиг порядка 15 лет. Каждый пятый-шестой человек имеет вероятность заболеть раком, более чем в 2,5 раза за последнее десятилетие увели­чилось количество заболеваний системы кровообращения. Из общего количества российских детей лишь 4-10 процентов не страдают хроническими заболеваниями. Проведенное ав­тором исследование показало, что, по экспертным оценкам, Россия будет ежегодно терять по 300 тысяч детей. При этом по количеству медицинских работников и больничных коек на душу населения Россия уверенно занимает первое место в мире. По сравнению с 2010 г. в 2012 г. рождаемость увеличи­лась на 10%. Но вместе с тем младенческая смертность возросла на 10,4%, а перинатальная — на 31,4% (см. рис. 1).

Демографические показатели по РФ за 2010, 2011, 2012 гг.

 

Для современного этапа медицины характерно интенсивное развитие правового и этического регулирования отношений между пациентом и врачом. В то же время качество оказания медицинских услуг в значительной мере зависит не только от уровня правовых знаний, но и морально-этических харак­теристик медицинских работников, которые являются крайне низкими, а правовое и нравственное воспитание специалистов в области здравоохранения, как важнейшие составные части общей профессиональной подготовки врача, находятся в не­удовлетворительном состоянии.

Все это делает актуальным проводимое автором исследо­вание по разработке оптимальной модели взаимодействия правовых и морально-этических аспектов при наделении спе­циальной правосубъектностью медицинских работников, как важнейшей гарантии граждан на получение качественной ме­дицинской помощи.

Автор считает целесообразным рассмотреть медицин­скую этику как один из критериев наделения медицинского работника специальной правосубъектностью в области здра­воохранения и допуска к осуществлению профессиональной деятельности. По мнению автора, именно этический аспект явно недооценивается в процессе формирования профессиональных и морально-этических качеств будущего сотрудника сферы здравоохранения. Более того, данный критерий дол­жен учитываться при осуществлении лицензирования меди­цинской деятельности. Учитывая, что медицинский работник является главным действующим лицом при предоставлении медицинских услуг, целесообразно введение процедуры ли­цензирования врача наряду с медицинской организацией. Рас­сматривая лицензионно-разрешительную систему в широком смысле, автор считает, что это особый вид административной деятельности, направленной на государственное подтвержде­ние квалификации, профессиональных и морально-этических качеств отдельных субъектов, предоставление им специаль­ных правовых статусов (специальной правоспособности или отдельных прав). Последние позволяют им заниматься дея­тельностью (совершать действия), которая требует высокого профессионализма и квалификации, безупречной репутации и высоких морально-этических установок субъекта-исполни­теля или является исключительной в сравнении с общими требованиями административно-правовых режимов. По мне­нию автора, данное определение затрагивает сущность про­цедуры лицензирования, которая одной из основных задач должна ставить выявление не только соответствующего уровня квалификации медицинского работника, который будет непо­средственно оказывать медицинские услуги, но и определять уровень морально-этических установок врача-специалиста. В связи с этим возникает дискуссионный вопрос о субъектах при осуществлении процедуры лицензирования. В настоя­щее время лицензию в Российской Федерации могут получить только юридические лица и индивидуальные предпринимате­ли. В то же время в ряде зарубежных стран (Великобритания, Израиль, США, Германия) получателями лицензий являются физические лица — врачи. Автор полагает, что данный подход является наиболее правильным в общем механизме распреде­ления рисков оказания некачественной медицинской помощи и индивидуальной ответственности за недобросовестные дей­ствия медицинского работника. Неоднократно поднимавший­ся вопрос о переходе от лицензирования лечебных учреждений к лицензированию врача по-прежнему остается неразрешен­ным. Это ведет к ряду негативных последствий. Фактически в настоящее время руководитель соответствующего юридиче­ского лица, которое оказывает медицинскую помощь, отвечает за всех работающих в штате такой организации врачей. Для определения морально-этического уровня врача-специалиста целесообразно выработать критерии оценки нравственных качеств субъекта-исполнителя.

В соответствии с вступившим в силу с 01.05.2012 постановле­нием Правительства Российской Федерации № 2915 соискате­лями лицензии на осуществление медицинской деятельности предоставляются следующие копии документов:

1) копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке;

2) копии документов, подтверждающих наличие у соис­кателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (обо­рудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);

3) копии документов, подтверждающих наличие у соискате­ля лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Еди­ном государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

4) копии документов, подтверждающих наличие заключив­ших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополни­тельное медицинское или иное необходимое для выполне­ния заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием);

5) копии документов, подтверждающих наличие заключив­ших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организаци­ей, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности;

6) копия документа, подтверждающего уплату государ­ственной пошлины за предоставление лицензии;

7) опись, содержащая перечень всех прилагаемых к заявле­нию документов;

8) копии документов, подтверждающих наличие у руко­водителя медицинской организации высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного про­фессионального образования, предусмотренного квалифика­ционными требованиями к специалистам с высшим и послеву­зовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профес­сионального образования и сертификата специалиста по спе­циальности «организация здравоохранения и общественное здоровье»;

9) копии документов, подтверждающих наличие стажа ра­боты по специальности у руководителя медицинской органи­зации (копия трудовой книжки). Важно обратить внимание на то, что не требуется подтверждать стаж медицинским ра­ботникам, непосредственно оказывающим услуги пациентам. Но именно записи в трудовой книжке позволяют дать оценку нравственным качествам субъекта-исполнителя. По мнению ав­тора, основными показателями морально-этического портрета личности являются:

1) общий стаж работы по профессии;

2) продолжительность профессиональной деятельности на каждом месте работы;

3) наличие наград и благодарностей за трудовую доблесть, которые часто отмечаются в трудовой книжке работника;

4) наличие дисциплинарных взысканий в виде увольне­ния;

5) наличие перерывов в работе медицинского работника (менее пяти лет).

Наличие тех или иных выявленных характеристик трудовой деятельности медицинского работника поможет сформировать целостный портрет субъекта-исполнителя и дать оценку его морально-этической составляющей. Данная оценка наряду с другими критериями должна стать одним из условий предо­ставления либо отказа в предоставлении лицензии на осущест­вление медицинской деятельности. Для более детального обо­снования тесной взаимосвязи между правовыми и этическими критериями в определении правосубъектности действующих лиц в сфере медицинской деятельности целесообразно рас­смотреть историю становления медицинской этики.

Еще в V в. до нашей эры Сократ задавал вопрос о том, ка­ким должен быть человек. Он связывал этику с моральными ка­чествами и характером личности. Предметом этики он считал критическое изучение моральной мысли и практики. Напри­мер, человек считает убийство злом с точки зрения морального закона, а специалист в области этики пытается понять, почему человек так считает, всегда ли нельзя совершать убийство и как в разных случаях можно обосновать человеческое убеждение в неправомерности убийства. Он предлагает человеку пред­ставить, что кто-то собирается убить ребенка, с целью понять, будет ли человек считать неправомерным убийство потенци­ального убийцы, если это будет единственным способом спасти ребенка.

Платон отвечал на этический вопрос о том, каким должен быть человек, утверждением, что хорошим человеком явля­ется тот, который в мыслях своих следует форме, идее бла­га и направляется ею. Эта божественная и вечная реальность в повседневной жизни раскрывается только в несовершенном виде, но в своем высшем проявлении открывается мудрецам, погруженным в безмятежное созерцание. Однако человеку известно, что великие помыслы не всегда означают добрые дела и что мораль — это по сути дела установки, поведение и отношения друг с другом.

Аристотель предложил более прагматичный подход. Со­гласно Аристотелю, качества, делающие живое существо человеком, проявляются в его мышлении, общении людей друг с другом и функциях как членов естественного порядка. Фома Аквинский и ряд других христианских моралистов дополнили теорию Аристотеля доктриной, гласившей, что идеал человеческого функционирования — это путь, к кото­рому люди предназначены по замыслу Творца. Таким обра­зом, как и в аристотелевской традиции, люди получают воз­можность исследовать, что такое человеческое совершенство или благополучие, с тем чтобы узнать, как должен поступать человек. Взгляды Аристотеля совместимы с разными теори­ями о природе человека и его происхождении, включая эво­люционную. Фактически Аристотель и Гиппократ, учитель медицины, которого считают создателем первого этического кодекса в медицине, придерживались методологии, согласно которой надо начинать с наблюдений за реальным миром, в котором человек живет, а не с теорий о жизни, Вселенной и прочем.

Скачок от Аристотеля к Дэвиду Юму приводит к более поздней натуралистической теории, но для Юма надлежащим человеку способом существования был образ жизни честного, добропорядочного и рассудительного джентльмена XVIII в. Такие люди должны действовать на основе своих моральных чувств, уважая и более широкие взгляды на нормы морали, чем их собственные. Однако для Юма было очевидно, что мораль, поскольку она зависит от чувств порядочных людей, опреде­ляется эмоциями. Если перевести эти рассуждения на язык медицинской этики, то получится образ порядочных, добрых и здравомыслящих докторов. Такие доктора будут делать то, что они сочтут наилучшим для пациентов, хотя, возможно, и не то, что предпочли бы сами пациенты, — не из злого умыс­ла, а только по той причине, что пациенты могут не понимать или не разделять их точку зрения на ситуацию.

Доктора, ориентированные патерналистски, принимают решения за других на основе своих собственных ценностей, которые другие могут и не разделять. Такие доктора, если они действуют исходя из ошибочных представлений, могут серьез­но навредить своим пациентам. Например, врач-кардиолог убежден, что всем тем, кто жалуется на боли в груди, необходи­мо проводить обследование с введением сердечного катетера. Придерживаясь этих взглядов, он может не учитывать желания пациента по поводу предполагаемого медицинского вмеша­тельства и не уделять внимание информированию пациента о плюсах и минусах задуманного обследования. При таком подходе игнорируется то, что можно считать необходимыми этическими ограничениями медицинской практики, посколь­ку за верное решение принимается то, которое сам доктор счи­тает верным для данного пациента. Но необходимо помнить, что со времен Гиппократа интересы пациента всегда занимали главное место в медицинской этике.

В более современных версиях этики вопрос смещается с обсуждения характера на поведение и звучит следующим образом: «Как следует поступать специалисту в области здра­воохранения?».

Наиболее прямой ответ на данный вопрос содержится в кантианских теориях: следует выполнять свой долг. Это упро­щенная версия ответа самого Канта, который утверждал, что следует действовать таким образом, чтобы в сообществе людей, каждый из которых будет действовать тем же самым образом, каждый человек направлял свою жизнь в соответствии с требо­ваниями разума, и жизнь всех становилась бы лучше. Причем этот общий императив порождал, согласно представлениям Канта, ряд конкретных обязанностей, которые и были поло­жены в основу посткантианской линии в медицинской этике. Этика Канта делает основной акцент на правах и обязанно­стях, которые рассматриваются абсолютными и взаимодопол­няющими категориями. Например, у пациентов есть право на жизнь или право на информацию. Но доктора должны всег­да спасать жизнь и всегда хранить врачебную тайну. Некоторые из этих прав и обязанностей возникают при попытке составить практическое руководство, регулирующее поведение членов сообщества, но они редко выступают в качестве абсолютных. Можно подвергать эту концепцию прав критике на том основа­нии, что она есть социальное творение. Такая критика не согла­суется с мыслью о том, что ко всем людям надлежит относиться подобающим образом, а потому любое общество обязано ува­жать то, что можно назвать правами человека. Однако остается неопределенным, откуда проистекают сами эти права, если попытаться найти для них более фундаментальное основание, чем общественные установления (например, писаный закон), или когда речь идет о такой области, как уход за больными, где нет детально утвержденного законодательства.

Слабостью кантианских теорий является то, что каждый легко вспомнит ситуации, в которых права и обязанности всту­пают в конфликт. Проблема заключается в том, что трудно найти замену категории долга. Даже когда приходится раз­решать конфликт между разными обязательствами, возникает потребность в чем-то большем, чем простой их перечень. На­пример, представляется вполне оправданным, если работник здравоохранения отступит от абсолютного долга хранения врачебной тайны, когда ему станет известно, что мужчина, являющийся его пациентом, регулярно совершает насилие над своими малолетними детьми. Понимание долга в данной ситуации только предписывает тот или иной тип поведения, но ничего не говорит о более глубоких ценностях, к которым можно прибегать для разрешения конфликтов между разными обязательствами.

Чтобы создать более общую теорию, включающую все эле­менты, целесообразно рассматривать обязательства как отно­сительно стабильные правила, разработанные в рамках более общей моральной системы. Такая моральная система, обращая особое внимание на эффекты или последствия того, что чело­век делает, находит применение в медицинской практике.

В современный период меры, направленные на обеспе­чение эффективного осуществления права граждан на охра­ну здоровья, нашли свое отражение в ст. 15 Конвенции СНГ «О правах и основных свободах человека», принятой в 1993 г. Для принятия общих документов, касающихся медицинско­го права и профессиональной деятельности, были созданы определенные международные сообщества (Всемирная и Ев­ропейская медицинские ассоциации). Ими были приняты ме­дицинские документы: Международный кодекс медицинской этики (1983 г.), заявления и декларации о торговле живыми органами (1985 г.), о политике в области охраны здоровья детей (1987 г.), о трансплантации человеческих органов (1987 г.), о ге­нетическом консультировании и генной инженерии (1987 г.), о праве женщины на использование контрацепции (1994 г.) и ряд других документов. Особенно интересны документы, определяющие профессиональное поведение и этические нор­мы врача: о независимости и профессиональной работе врача (1986 г.), о подготовке медицинских кадров (1986 г.), о халатном отношении врачей к своим обязанностям (1992 г.), о поведении врачей при осуществлении трансплантации человеческих ор­ганов (1994 г.).

К законодательству об охране здоровья граждан также от­носятся этические нормы и правила. За рубежом они оформ­ляются в деонтологические кодексы. Например, в Италии де- онтологический кодекс был принят в 1912 г., и он не являлся законодательным документом, а предусматривал только адми­нистративную ответственность. Во Франции деонтологический кодекс был принят в 1955 г. и касался только деятельности част­нопрактикующих врачей. В 1979 г. был принят новый кодекс, где уже была включена и деятельность врачей, работающих в государственных медицинских учреждениях. Американской медицинской ассоциацией приняты общие Принципы меди­цинской этики, в которых говорится, что они предлагаются в помощь врачам для индивидуального и коллективного под­держания высокого уровня этического поведения, являются стандартом, которым каждый врач может руководствоваться лично в его взаимоотношениях с больными, коллегами, пред­ставителями смежных профессий и с общественностью. В Рос­сийской Федерации отсутствует единый акт, включающий эти­ческие нормы в деятельности медицинских работников. Вместе с тем некоторые нормативные акты, в частности «Обещание врача России», содержат правила, регламентирующие про­фессиональную этику. В 1900 г. на основе ассоциаций врачей Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону и других городов России была создана негосударственная общественная орга­низация — Ассоциация врачей России (АВР). Ею был принят ряд важных документов, среди которых основополагающим является Этический кодекс российского врача (1997 г.). Наряду с ним для содействия становлению медицинского права соз­дана Всероссийская ассоциация медицинского права, которая призвана координировать усилия медицинских работников и юристов для защиты прав медицинских работников и паци­ентов. Профессия врача как ни одна другая требует гуманного отношения к человеку и тесного контакта с ним. Гиппократ в труде «Закон» утверждал: тому, кто хочет посвятить себя ме­дицине, «необходимо иметь природное расположение», если его нет, все напрасно. Поэтому не удивляют данные, приведен­ные в работах профессора Н. В. Эльштейна, где он отмечает, в частности, что во Франции пригодность к врачебной деятель­ности проверяют уже на первом курсе медицинского факуль­тета. По результатам тестирования отсеивают почти половину студентов6. Неслучайно врачи древности со времен Гиппократа ставили на первое место выполнение этических требований. В этическом кодексе древности тибетских врачей, изложенном в трактате «Жуд-ши», отмечено: «Традиции врачебного сосло­вия требуют соблюдения шести условий: 1) быть способным к врачебной деятельности; 2) быть гуманным; 3) понимать свои обязанности; 4) быть приятным для больных и не отталкивать их своим обхождением; 5) быть старательным; 6) быть ознаком­ленным с науками»7. За тысячелетия эти требования к врачу не устарели. По средневековому кодексу китайских врачей, изложенному в книге «Тысяча золотых лекарств», считалось обязательным, чтобы врач был справедливым и неалчным. Он должен испытывать чувство сострадания к больным и тор­жественно обещать облегчить страдания больных независи­мо от их состояния. Аристократ или простой человек, бедняк или богач, пожилой или молодой, красивый или уродливый, враг или друг, земляк или чужеземец, образованный или не­образованный — всех следует лечить одинаково. Он должен относиться к страданиям пациента как к своим собственным и стремиться облегчить его страдания, невзирая на собственные неудобства, например, ночные вызовы, плохую погоду, голод, усталость. Тот, кто следует этим правилам, — великий врач, в противном случае — он великий негодяй.

Однако стоит упомянуть о том, что в России на сегодняш­ний день особенно остро стоит проблема соблюдения эти­ческих норм. Дефицит этических кодексов, регулирующих деятельность различных групп специалистов в области здра­воохранения, пренебрежение международными этическими нормами в совокупности с правовым нигилизмом приводят к тому, что даже такие, казалось бы, положительные тенден­ции, как расширение сети этических комитетов не способны поменять ситуацию со злоупотреблениями в сфере здравоох­ранения.

В заключение следует добавить, что медицина с глубокой древности содержала в себе морально-этические и правовые предписания относительно обязанностей врачующего по от­ношению к больному. Несмотря на то, что правовое регулиро­вание определяется законодательными актами, оно во многом основывается на соблюдении в первую очередь этических норм и правил. Этические нормы являются не законами, но теми идеальными стандартами, к выполнению которых должен стре­миться каждый медицинский работник.

Становление нового поколения медицинских работников должно сопровождаться обновлением не только юридиче­ских, но и деонтологических норм профессиональной дея­тельности.

Прав был Р. Эмерсон, сказавший, что истинный показа­тель — не уровень богатства и образования, не величина го­родов, не обилие урожая, а облик человека, воспитанного страной.


Статья опубликована в Евразийском юридическом журнале № 10 (77) 2014

ПОСУЛИХИНА Наталья Семеновна

аспирантка кафедры административного права и процесса Московского государ­ственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА)


 



© 2014 Евразийский новостной клуб